FICHE SANITAIRE DE LIAISON

La Mairie de Libourne met en place un Service Minimum d’Accueil pour les enfants de + de 3 ans scolarisés à Libourne dont les parents font partie du personnel soignant ou des services dits « essentiels » à la continuité du service public.

INSCRIT
Sexe (obligatoire)
Représentant légal n°1
Civilité (obligatoire)
Représentant légal n°2
Civilité
Informations Médicales

Régime allocataire

Assurance

Médecin

Votre enfant dispose-t-il d’un PAI ? (obligatoire)

Vaccin

Personnes à prévenir en cas d’urgence hors représentants légaux

Personne n°1

Civilité (obligatoire)

Personne n°2 (facultatif)

Civilité

Personne n°3 (facultatif)

Civilité
Personnes habilitées à venir chercher l’enfant hors représentants légaux

Personne n°1

Civilité (obligatoire)

Personne n°2 (facultatif)

Civilité

Personne n°3 (facultatif)

Civilité
Étape finale

autorise l’organisateur encadrant mon enfant à pratiquer les soins d’urgence et/ou à l’hospitaliser, certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus et m’engage à prévenir les services de toutes modifications (changement d’adresse, problème de santé, situation familiale, …).
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités (y compris extérieures) et reconnaît avoir pris connaissance des règlements intérieurs des structures d’accueil concernées.

CGU (obligatoire)