Santé publique

Attestation de déplacement dérogatoire

Afin de limiter la propagation du virus Covid-19, le 16 mars 2020, le Président de la République a décidé de prendre des mesures pour réduire les contacts et déplacements au strict minimum sur l’ensemble du territoire à compter du mardi 17 mars à 12h00, pour quinze jours minimum.

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Des dérogations sur attestation seront possibles dans le cadre de : 

  • Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés.
  • Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr).
  • Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.
  • Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants.
  • Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie. 
  • Convocation judiciaire ou administrative.
  • Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.

À compter du 24 mars, il n’est plus possible d’aller faire du sport en s’éloignant de son domicile. Sortir pour faire du sport doit se faire dans un rayon de 1 km de chez soi.
La durée est encadrée elle aussi : maximum pour une heure, tout seul et une fois par jour. Il faut donc désormais noter l’heure de sa sortie sur son attestation de déplacement.

Les infractions à ces règles sont sanctionnées d'une amende de 135 euros avec une possible majoration à 375 euros et 1 500 euros en cas de récidive.

L'attestation de déplacement dérogatoire est téléchargeable ou peut être recopiée par vos soins sur papier libre.

Télécharger

Retrouvez également ci-dessous l'attestation de déplacement dérogatoire à copier/coller directement, si vous ne souhaitez pas la télécharger :

 

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE

 

En application de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire

 

Je soussigné(e)

Mme / M. .......

Né(e) le : .......

À : ......

Demeurant : .......

 

certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire1 :

 

  • Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail ou déplacements professionnels ne pouvant être différés2.
  • Déplacements pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle et des achats de première nécessité3 dans des établissements dont les activités demeurent autorisées (liste sur gouvernement.fr). ;
  • Consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée.
  • Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants.
  • Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
  • Convocation judiciaire ou administrative.
  • Participation à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative.

 

Fait à ................................., le......../......../2020 à .....h.....

(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)

 

(signature)

 

1 Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions.

2 A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur.

3 Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la perception de prestations sociales et au retrait d’espèces.